Bericht zum Workshop in Berlin

Am 29.November 2016 fand der Workshop „Forschung und Öffentliches Gesundheitswesen vernetzen – Antimikrobielle Resistenzen (AMR) gemeinsam bekämpfen“ in Berlin statt. Die Veranstalter waren die Akademie für öffentliches Gesundheitswesen in Düsseldorf und die Nationale Forschungsplattform für Zoonosen. Der Workshop war insbesondere für Wissenschaftler und human- und veterinärmedizinische Mitarbeiter des öffentlichen Gesundheitsdienstes angekündigt worden und traf auf großes Interesse bei einem breiten, heterogenen Publikum. Das Ziel der Veranstaltung sei es, den Dialog zwischen Forschung und Praxis zu fördern, formulierte Dr. Sebastian Semler, Geschäftsführer der TMF, in der Eröffnungs-Rede.

Vorsicht vor Generalisierung und Polemik

Der Auftakts-Vortrag mit dem Titel „Das Prinzip Resistenz. Wo stehen wir in Deutschland und weltweit?“ wurde von Dr. Tim Eckmanns vom RKI in Berlin gehalten. Eckmanns betonte, dass das nationale Surveillance-System für antimikrobielle Resistenzen gut funktioniere und wies darauf hin, dass es regional große Unterschiede im Vorkommen von resistenten Bakterien gebe. Basierend auf den neuesten Daten der ECDC schließe Deutschland im europaweiten Vergleich recht gut ab, wobei auffiele, dass die Resistenzraten sehr heterogen und zudem sehr unterschiedlich für die einzelnen Erreger verteilt wären. International gesehen warnte er vor der polemischen Überschätzung der weltweiten Resistenzproblematik und nannte als Beispiel die Hochrechnung, dass zukünftig einige bakterielle Infektionserreger eine 100%ige Resistenz, d.h. gegen alle Antibiotika (AB), aufweisen würden, wovon er sich klar differenzierte. Obwohl es weltweit eine Zunahme der Antibiotika-Resistenzen gäbe, betonte Eckmanns, dass dennoch mehr Menschen an bakteriellen Infektionen sterben würden, weil sie keinen Zugang zu Antibiotika hätten. Kritisch stellte Eckmanns außerdem die Produktion von Antibiotika in Entwicklungsländern dar, die z.Zt. zu 80% in China und Indien stattfinden würde. Er gab zu bedenken, dass zwar die industrielle Produktion nach westlichen Standards eingehalten werde, jedoch die Umweltbelastung durch z.B. unzulängliche Abwassersysteme ihren Teil zur Resistenzentwicklung in diesen Ländern beitrüge. Diesbezüglich sollte man seine globale Verantwortung bedenken. Nach Eckmanns Beitrag gab es eine kritische Stimme aus dem Auditorium, die darauf hinwies, dass in Deutschland z.B. im Gebiet um Fulda im sog. „Gülle-Dreieck“ die Resistenzraten extrem hoch wären auf Grund des hohen Antibiotika-Einsatzes im Nutztierbereich. Eckmanns antwortete darauf, dass in diesem Bereich offensichtlich wirklich der Eintrag der Tiermedizin einen Einfluss auf die Resistenzraten im Humanbereich hätte, was jedoch nicht generalisiert werden könne.

Resistenzentwicklung ernst nehmen und Vorbild sein

Im Anschluss referierte Prof. Dr. Hortense Slevogt vom Zentrum für Innovationskompetenz Septomics in Jena über die Ausbreitung von Resistenzen. Neben ihren Erklärungen zu den unterschiedlichen Wegen der Resistenzverbreitung stand der Appell des kritischen Antibiotika-Einsatzes an die Praktiker unter dem Motto des Mediziners William Oslers: „The first duties of the physician is to educate the masses not to take the medicine.”. Dabei wies sie darauf hin, dass Eigenschaften der Antibiotikaresistenzen vermutlich schon seit der Entstehung von Bakterien ein wichtiger und uralter Bestandteil deren Erbguts seien. Slevogt stellte auch die Ergebnisse einer Meta-Analyse dar, wobei deutlich wurde, dass der menschliche Darm eines der größten Reservoirs für Bakterien mit Resistenzeigenschaften darstelle. Als essentieller Faktor für die Resistenzverbreitung nannte Slevogt den weltweit sehr hohen Einsatz von antimikrobiellen Substanzen bei Nutztieren mit einem geschätzten Anstieg um 67% bis zum Jahr 2030 und betonte dabei auch die kritischen Auswirkungen für die Umwelt. Slevogt griff Eckmanns Appell auf, die weltweite Resistenzentwicklung ernst zu nehmen, jedoch auch nicht wie in dem Bericht „Tackling drug-resistant infections globally“ von Jim O’Neill mit der Aussage „Die Zunahme antimikrobieller Resistenzen ist eine Katastrophe in Zeitlupe.“ zu übertreiben.

Enger Kontakt zu Heim- und Haustieren fördert Übertragung resistenter Bakterien von Tier zu Mensch

Welche Relevanz die Resistenzübertragung zwischen Mensch und Tier hat, griff Dr. Christiane Cuny vom RKI in Wernigerode auf. Deutlich betonte Cuny, dass sie das One Health-Konzept mitnichten als Dilemma bezeichnen würde, da eine große Bandbreite multiresistenter Erreger sowohl in der Human- als auch in der Veterinärmedizin nachgewiesen werden könne und dies somit eine klassische interdisziplinäre Problematik darstelle – es gebe einfach häufig keine Wirtsadaptation auf zwei oder vier Beine, betonte sie. Die Vorstellung von zahlreichen Fallberichten und Studienergebnissen in Cuny’s Vortrag verdeutlichte den Übertrag von resistenten Bakterien zwischen Mensch und Tier, wobei viele Übertragungen im häuslichen Bereich geschehen, insbesondere bei Menschen mit Tierkontakten (sowohl direkt als auch indirekt). Als Beispiele nannte sie u.a. Fallberichte von MRSA-Übertragungen vom praktischen Tierarzt zur Ehefrau oder von Pferdefreunden zu Verwandten ohne direkten Tierkontakt. Dabei entstünde die Problematik insbesondere durch Nutztier-assoziierte MRSA, dem LA-MRSA CC398 – ein „Mensch gemachtes Problem“, denn in einer Studie waren keine Nachweise in biologisch geführten Schweinemastanlagen, bei gesunden Pferden, Wildschweinen oder Feldhasen möglich. Interessant sei auch, dass sich LA-MRSA bei verschiedenen Nutztierarten unterschiedlich verhalte. So sei die Prävalenz beim Geflügel-Schlachtkörper wesentlich höher als beim lebenden Geflügel, wohingegen sich die Prävalenz bei Schwein und Rind wesentlich höher beim Lebendtier als am Schlachtkörper konzentriere. Zusätzlich warnte Cuny vor dem Antibiotika-Einsatz bei viralen respiratorischen Erkrankungen, insbesondere im ambulanten Bereich der Humanmedizin. Kritisch sei auch das insuffiziente Personal-Patienten-Verhältnis in Krankenhäusern zu beurteilen. Als treibende Kräfte der Resistenzentwicklung zählte Cuny folgende Faktoren auf:

  • Zu spät erkannte Resistenzentwicklung 
  • Zu hoher Antibiotika-Verbrauch im ambulanten Sektor in Humanmedizin und bei Masttieren 
  • Keine ausreichenden Antibiotika-Kontrollen in Human- und Veterinärmedizin 
  • Fehlende weiterführende mikrobiologische Diagnostik 
  • Mangelnde Standardhygiene

Außerdem mahnte Cuny an, dass Forschungsergebnisse nicht dazu führen dürften, dass es ein Verbot der antibiotischen Behandlung in der Großtiermedizin gebe – jedoch müsse der Einsatz von Antibiotika, sowohl in Human- als auch Veterinärmedizin, kritisch erfolgen. Andererseits sei auch der enge Kontakt zwischen Mensch und Haustier mit Vermenschlichung von Haus- und Hobbytieren ein gesellschaftliches Phänomen, das kaum noch wegzudenken sei und ebenfalls einen Beitrag zur Resistenzübertragung leiste. Dadurch wäre es schwierig, dem folgenden Ausspruch noch gerecht zu werden: „Mensch bleibt Mensch und Tier bleibt Tier“. Der enigmatische Vortrag von Cuny wurde von Dr. Peter Tinnemann von der Charité Berlin und Veranstaltungsleiter des Workshops mit den Worten „ein Feuerwerk der Information“ geschlossen.

„Wer Antibiotika säht, wird Resistenzen ernten!“

Dr. Gerhard Pallasch vom Gesundheitsamt des Landkreises Stade in Niedersachsen und Dr. Doris Heim als Vertreterin des veterinärmedizinischen Berufsstandes aus Rostock thematisierten ihre täglichen Herausforderungen im öffentlichen Gesundheitswesen. Pallasch zeichnete ein Bild seiner täglichen Arbeit, die an den Kampf gegen Windmühlen erinnerte. Als Probleme bei der Sicherung der Qualität der Aufgabenerfüllung nach Infektionsschutzgesetz nannte er u.a.:

  • keine verpflichtende Teilnahme an Ausbildung/Fortbildung 
  • keine universitäre Anbindung des Fachgebietes
  • Personalprobleme (verschärftes Multitasking bei Stellenbesetzungsproblemen und Arbeitsüberlastung) 
  • keine Arbeitsroutine in der Überwachung der Krankenhaushygiene nach dem Infektionsschutzgesetz

Zu den Aufgaben nach IfSG zählten u.a. die Unterbrechung von Infektionsketten und die Prävention übertragbarer Erkrankungen einschließlich multiresistenter Erreger. Durch die Entwicklung einer neuen Hygienekultur erhoffe er sich v.a. optimierte Hygiene-Richtlinien der Kliniken, einen kontinuierlichen Austausch zwischen Praktikern und den Mitarbeitern der Gesundheitsämter und eine verbesserte Kommunikation und Arbeitsteilung auf allen Ebenen. Pallasch betonte außerdem: „Derjenige, der Antibiotika säht, wird Resistenzen ernten.“

Gute Überwachungsansätze in der Tiermedizin – in der Humanmedizin nicht nötig?

Anschließend stellte Dr. Doris Heim die Arbeit des öffentlichen Gesundheitswesens aus veterinärmedizinischer Sicht dar. Sie begann Ihren Vortrag mit der Aussage, dass sie eine Lanze für die Veterinärmedizin brechen wolle. Heim berichtete von gesetzlichen Grundlagen und nationalen Monitorings, die die Antibiotika-Anwendung durch Tierärzte regulierten und erfassten. Dabei ging sie explizit auf die 16. AMG-Novelle zur Erfassung der Therapiehäufigkeit ein. Dabei sei zu bedenken, dass die Resistenz-Problematik einheitlich betrachtet werden müsse, da Resistenzübertragung nicht nur von Tier zu Mensch sondern auch in die entgegengesetzte Richtung möglich sei. Dass seit dem 01.01.2006 keine antibiotischen Leistungsförderer, wie z.B. Monensin, mehr erlaubt sind, war offensichtlich für einige anwesende Humanmediziner eine unbekannte Thematik. Heim berichtete von einer insgesamt positiven Surveillance der Tiermedizin auf nationaler Ebene und zeigte praktische Beispiele auf, wie z.B. die Untersuchung auf Höchstmengenüberschreitungen für antibiotische Substanzen wie Benzylpenicillin in Tierproben, wobei von 1.703 Rinder-Proben nur in 3 Proben Höchstmengenüberschreitungen nachweisbar waren, was 0,18% entspräche. Auch sei ein positiver Effekt durch die 16. AMG-Novelle zu verzeichnen, da die Therapiehäufigkeit deutlich zurückgegangen sei, was jedoch im einzelnen Fall auch kritisch hinterfragt werden müsse. Heim betonte, dass seit der AMG-Novelle und mit der Einführung von Maßnahmenplänen dem Tierarzt wieder mehr die Berater-Funktion zukomme, da ein schlechtes Abschneiden in der Erfassung für den Landwirt mit gesetzlichen Maßnahmen verbunden sei. Dadurch seien auch die Vergabe von Bußgeldern, Strafanzeige und im schlimmsten Fall ein Tierhaltungsverbot möglich. Eine kritische Stimme aus dem Publikum fragte, ob es ähnliche gesetzliche Maßnahmen in der Humanmedizin gäbe. Das wurde einstimmig verneint und durch Dr. Peter Tinnemann damit begründet, dass es eine Teilung zwischen Praktikern und Apothekern gäbe.

Deutschlands Schwerpunkte zur Reduktion von Antibiotikaresistenzen weichen von WHO-Zielen ab

Der Themenbereich Forschung zu antimikrobiellen Resistenzen im One Health-Kontext wurde von Prof. Dr. Lothar Kreienbrock von der TiHo Hannover präsentiert. Im Sinne des Begriffs „One Health“ verwies Kreienbrock auf den Global Action Plan on Antimicrobial Resistance, bei dem erstmalig sowohl die WHO, als auch OIE und FAO beteiligt waren. In diesem globalen Aktionsplan würden folgende Ziele aufgezählt:

  • Bewusstsein für die Problematik wecken 
  • Überwachung/Monitoring 
  • Infektionsprävention 
  • sachgemäßer Antibiotikaeinsatz und 
  • gute politische und wirtschaftliche Rahmenbedingungen

Kritisch beurteilte Kreienbrock, dass in Deutschland der Schwerpunkt zur Reduktion der Antibiotikaresistenzen anders als die von der WHO definierten Ziele gesetzt werde. Neben vielen positiven Aspekten zur nationalen Forschung äußerte sich Kreienbrock kritisch dazu, dass es trotz der interdisziplinären Problematik kaum gemeinsames Handeln und nur wenige übergreifende Forschungskonzepte gebe. Zudem mahnte Kreienbrock, dass der One Health-Ansatz nicht nur international sondern auch national auf lokaler Ebene umgesetzt werden müsse.

Gemeinsam arbeiten, um Resistenzen einzudämmen

Zum Ende der Veranstaltung rundete eine von Dr. Christian Wagner-Ahlfs von der BUKO in Kiel moderierte Diskussion unter dem Motto „Gemeinsam arbeiten, um Resistenzen einzudämmen?“ das Programm ab. Diskutierte Fragen drehten sich u.a. um folgende Themengebiete:

  • Plattform für Fragen aus der Bevölkerung schaffen 
  • Bessere Integration des One-Health-Konzeptes in Humanmedizin 
  • Welches Infektionsrisiko geht von Therapiehunden aus? 
  • Im ambulanten Bereich zu hoher Chinolon-Einsatz 
  • Leben wir in Deutschland auf einer Insel der Glückseligkeit? 
  • Panikmache ist unangebracht 
  • Lokale Maßnahmen unter dem Aspekt Antimicrobial Stewardship kann einen Unterschied auf lokaler Ebene machen, aber es besteht auch eine globale Verantwortung

Fazit: Zukünftig mehr Veranstaltungen mit Human- und Veterinärmedizinern

Insgesamt war es eine sehr schöne, vielfältige Veranstaltung. In den Pausen gab es angeregte Diskussionen und der interdisziplinäre Tenor war sehr konstruktiv. Es sollte in Zukunft häufiger Veranstaltungen geben, die Vertreter von Human- und Veterinärmedizin an einen gemeinsamen Tisch bringen, nicht nur um dem One Health-Konzept gerecht zu werden sondern auch um Bewusstsein und Verständnis für die Arbeit und Probleme des Kollegen aus der anderen Fachrichtung zu wecken.